31 marzo, 2018 por Carlos Ríos
Presentamos la evidencia científica sobre la relación entre la alimentación y la salud mental, específicamente con la depresión.
David García – DN (@daavid_vilar)
¡Saludos Realfooder! en esta ocasión os traigo una extensa revisión sobre la estrecha relación entre la comida real y la salud mental, especialmente en la enfermedad de la depresión.
De la mano de mi compañero David García, Dietista-Nutricionista, repasamos la evidencia científica actual que hay tras este vínculo alimentación-cerebro. En este artículo mostraremos cómo el estilo de vida en general y la alimentación en particular, pueden tener un impacto determinante en la salud o enfermedad del cerebro. Debido a que el tema es en sí muy denso, el artículo no quedará atrás en densidad… pero el tema lo merece. ¡Allá vamos!
La dieta es tan importante para la psiquiatría como lo es para la cardiología, la endocrinología y la gastroenterología.
Tuitéalo
Table Of Contents
- Introducción
- Vías biológicas implicadas en la depresión
- Comida real y depresión
- Ultraprocesados y salud del cerebro
- El caso de japón: dieta de alto índice glucémico y el estado de depresión
- Factores sociales, alcohol y depresión
- Consideraciones finales
Introducción
La depresión es, según datos de la OMS, una enfermedad que afecta en el mundo a unos 300 millones de personas y en España la cifra, según este artículo publicado en 2017, asciende a 2,4 millones de personas, suponiendo un coste anual de más de 10.000 millones de euros (artículo).
Aunque, estos datos pueden no ser del todo “fiables” debido al subdiagnóstico; ya que, ¿Cuándo se considera que una persona tiene depresión?Seguramente haya más personas sin diagnosticar que diagnosticadas debido al tabú que suponen los trastornos del tipo mental en los países desarrollados “Prefiero sufrir en silencio” (Anónimo)
Que haya casos de subdiagnóstico no implica que no haya casos de sobrediagnóstico. Acabar con estos problemas médicos, tanto subdiagnóstico (diagnosticar a quién lo necesita) como sobrediagnóstico (dejar de diagnosticar depresiones por todos lados evitando daños colaterales y dejando recursos para quien los necesite) debe ser una tarea prioritaria de la salud pública.
Los médicos de familia detectan a menos de la mitad de los pacientes con depresión que acuden a atención primaria y además sobrediagnostican a pacientes que realmente no tenían depresión (estudio).
Por otro lado, hay que entender que esta enfermedad presenta una gran heterogeneidad, entendiendo heterogeneidad como “expresión de conductas” ya que, por ejemplo, el riesgo de obesidad es más fuerte en ciertos subgrupos de pacientes con depresión. Identificar estos subgrupos puede ser clave para poder prevenir, o por lo menos, luchar de una forma coherente contra la obesidad.
Entre los dos subtipos principales (melancólica y atípica), el subtipo “atípico” es el que está más vinculado con la obesidad debido a su particular “sintomatología”: letargo, fatiga, somnolencia, hiperfagia… y como consecuencia ganancia de peso (estudio). Según datos del presente estudio, entre un 15 y un 25% de los pacientes aumentan su apetito y con ello, el peso durante un episodio de depresión.
Hecha esta pequeña introducción, pasaremos a hablar de la incidencia según géneros. Según este estudio, la prevalencia de depresión es mayor en mujeres que en hombres con una tasa anual global del 5,5 y 3,2% respectivamente, aunque las tasas entre hombres y mujeres antes de la pubertad tienden a ser iguales.
A pesar de estas cifras, las tasas de suicidios son mayores en hombres (15 por cada 100.000 habitantes) que en mujeres (8 por cada 100.000 habitantes) (artículo), siendo la principal causa de muerte en hombres de entre 20 y 45 años.
Por otro lado, cuando comparamos a gente con depresión o signos de angustia vs controles, las personas con “angustia” tenían un riesgo de mortalidad 1,6 veces mayor respecto a los controles (estudio) y cuando hablamos de depresión diagnosticada durante el curso de otras patologías (accidente cerebrovascular, cáncer o enfermedad coronaria), las personas con depresión (medicadas) experimentaban una menor supervivencia (estudio).
Volviendo a las diferencias en las tasas de depresión según género, estas pueden deberse a diferencias biológicas (estado hormonal) y a distintos estados que pueden estar relacionados con la depresión durante el ciclo vital, como pueden ser el trastorno disfórico premenstrual, la depresión posparto, la depresión y ansiedad posmenopáusicas o a patrones conductuales aprendido o innatos que derivan en mayores comportamientos de riesgo o protectores.
Retomando las vías biológicas, tanto los niveles altos de estrógenos en mujeres como la testosterona en hombres parecen tener un papel bastante importante en la depresión, las caídas de estos niveles están asociadas a mayor incidencia (estudio) o incluso, en algunos casos, a mayor mortalidad en hombres mayores (estudio). Estos factores pueden ayudar a explicar las diferencias en la incidencia de depresión entre mujeres y hombres.
Las emociones negativas intensas absorben toda la atención del individuo, obstaculizando cualquier intento de atender a otra cosa
Daniel Goleman
Tuitéalo
Vías biológicas implicadas en la depresión
La hipótesis que más ha sobresalido como causa primaria de depresión ha sido la de la “serotonina”, hipótesis que en la actualidad se tambalea debido a la superficialidad con la que intenta abordar un problema tan complejo (casi tan superficial como la teoría del balance energético que intenta explicar y solucionar la obesidad). Es, por tanto, difícil relacionar los cambios de la actividad de la serotonina con el estado de ánimo (publicación).
Por otro lado, la hipótesis de la inflamación sistémica y periférica actuando sobre la enzima encargada de la metabolización del triptófano sobre individuos predispuestos parece tener más respaldo. ¿Qué produce tal inflamación? El papel del eje intestino-cerebro (estudio, estudio) como sistema de comunicación bidireccional ↔ puede ser parte de la respuesta.
Además del eje intestino cerebro, hay que prestar atención a los mecanismos que la depresión comparte con la obesidad. Como puede verse en este estudio las personas con obesidad con un peor perfil metabólico (hipertensión, dislipidemia, > proteína C-reactiva y resistencia a la insulina) tienen mayor riesgo de depresión atípica (caracterizada por la hiperfagia) que las personas con obesidad con un perfil metabólico más favorable.
Otros mecanismos implicados en la inflamación pueden ser el hipercortisolismo crónico (> apetito, > lipogénesis e inhibición de la lipólisis y < termogénesis del tejido adiposo marrón), inmunoinflamación debida a unos niveles altos y crónicos de citocinas que pueden conducir a una disminución en la capacidad de los receptores de insulina y leptina. Tal alteración en los receptores de insulina en el cerebro se ha asociado con deterioro en la memoria y en la función ejecutiva.
Por último, nos encontramos con una desregulación del eje leptina-melanocortina o resistencia a la leptina que puede venir dada por una alteración en el transporte de la leptina a través de la barrera hematoencefálica, una disfuncionalidad en los receptores de leptina o bien, por defectos en la transducción de las señales de leptina. Pero ¿Qué función tiene la leptina sobre el estado de ánimo?
La leptina parece tener una acción directa sobre las neuronas a través de los receptores expresados en el hipocampo y la amígdala: potenciando así la neurogénesis y la neuroplasticidad. La resistencia a esta (y otras hormonas) contribuyen a empeorar el estado de salud del cerebro.
En cuanto a las estructuras cerebrales, se ve que los pacientes con depresión poseen una actividad alterada de la ínsula, que también es característico en los pacientes con obesidad. Tal alteración está asociada a mayor sensibilidad a la señales del hambre.
Esto puede desembocar a través del sistema dopaminérgico (encargado de la motivación, deseo y placer) en una alteración en el estado de ánimo y del peso corporal (estudio). Tales mecanismos implicados en los comportamientos obesogénicos y depresogénicos están muy influenciados por los factores ambientales.
En el artículo nos centraremos en cómo la comida real puede ser un buen punto de partida para prevenir o incluso tratar esta patología.
Comida real y depresión
A pesar de que algunos nutrientes estén relacionados con la salud del cerebro a través de inducir efectos protectores contra neurotoxinas, proporcionar capacidad antiinflamatoria y posibilidad de promover la capacidad de memoria, el aprendizaje y la función cognitiva (estudio); no se debe caer en el reduccionismo de que estos nutrientes “por si solos” expresen beneficios.
Hay que entender que son los alimentos y no sus compuestos aislados, los responsables tanto de los efectos positivos como de los negativos (estudio).
Como un enfoque basado en nutrientes tiene muchas más limitaciones que un enfoque basado en alimentos, en este punto vamos a hablar de una serie de alimentos que sería interesante consumir más; no solo por la salud del cerebro, sino que también por la salud en general.
En primer lugar, hablaremos de los alimentos “reyes”, los que deben estar en la base de cualquier alimentación, llámese paleo o llámese mediterránea: LOS VEGETALES.
En este estudio el mayor consumo de vegetales se asoció con menores tasas de depresión y en este otro estudio se observó que los que más verduras consumieron tenían un 41% menos de riesgo en la prevalencia de síntomas depresivos. Además, en este otro estudio se observó una asociación inversa entre consumo de frutas y verdura y menor incidencia de angustia psicológica.
A pesar de la posible influencia de los factores de confusión (quién come más fruta, tiene mejores hábitos), no se debe descartar el impacto de la matriz alimentaria (polifenoles y antioxidantes incluidos) a nivel biológico.
Entre las frutas más investigadas destacan las moras (ácido elágico), los arándanos (ácido clorogénico), las fresas (ácido gálico, ácido elágico y ácido clorogénico), las fambruesas (Ácido elágico, quercetina, ácido gálico, cianidinas, pelargonidinas, catequinas, kaempferol y ácido salicílico), las naranjas (rutina, luteína), ciruelas (luteína, cianidina), las uvas (proantocianidinas) y las granadas (catequinas) (estudio, estudio).
Otro alimento de origen vegetal que merece gran atención, no solo por su impacto en la salud, sino que también por su impacto en la cultura mediterránea son las aceitunas o el aceite de oliva. Los polifenoles presentes en la matriz de este alimento podrían tener un papel bastante interesante en la regulación de los niveles de neurotrofinas y efectos antiinflamatorios (estudio,estudio).
Por otro lado, el cacao es otro alimento con propiedades nutraceúticas (estudio) y neuroprotectoras (estudio) interesantes. El chocolate real posee más beneficios que perjuicios (estudio). Pero como el cacao se consume predominantemente como chocolate denso en energía y vacío en nutrientes, estos efectos beneficiosos se reducen.
El deseo u antojos por el chocolate ultraprocesado puede estar asociado con la ansiedad, depresión y obesidad (estudio) y los beneficios del consumo de este ultraprocesado en el estado de ánimo es totalmente efímero (estudio).
Entre las bebidas con propiedades beneficiosas destacan el café y el té. En este estudio se observó una reducción del riesgo de padecer depresión entre aquellos que consumían mayor café (con un pico de efecto para los 400ml/día). En este otro estudio se concluyó que los que consumieron >4 tazas al día tenían menor riesgo que aquellos que consumían 1 o ninguna y en este otro estudio se observó una disminución del 8% en el riesgo por cada incremento de tazas/día en el consumo de café .
Los componentes del café (Cafeína, ácido clorogénico, ácido ferúlico y ácido cafeico) parecen mostrar fuertes propiedades antiinflamatorias y antioxidantes tanto en estudios in vitro como en estudios in vivo (modelos animales). A pesar de todo esto, en cuanto al café siempre habrá controversia, ¿Es el café o es el disfrute de tomarse un buen café en buena compañía lo que ejerce “efectos protectores”? Fuese lo que fuese, bienvenido sea.
Entre los alimentos de origen animal destaca sobre todo el pescado, y más en concreto, el azul. En este estudio se vio que las personas que comían pescado más de 4 veces a la semana tenían menor riesgo de padecer depresión que los que lo tomaban menos de 1 vez, además esta asociación fue más fuerte en mujeres.
Por otro lado, en este estudio se observó una asociación ligeramente positiva entre consumo de carne e incidencia de depresión aunque como siempre, deben tenerse en cuenta los factores de confusión ya que el alto consumo de carne también está asociado con el seguimiento de patrones dietéticos poco saludables (estudio) pudiendo explicar esto la mayor incidencia.
En cuanto a los siempre controvertidos lácteos, la evidencia es algo heterogénea. Cuando hablamos de un alimento real y necesario como la leche materna, la cosa parece clara; los beneficios de la lactancia materna están mediados por sus efectos sobre el intestino del bebé y sobre las vías melatoninérgicas implicadas en la depresión (estudio).
Aunque el estado de la madre también influye en la calidad de la leche ya que unos mayores niveles de cortisol en la leche materna parecen estar asociados con el temperamento de los niños (estudio).
En el caso de la leche de vaca, la asociación si fue positiva aunque no significativa (estudio) y en el caso de yogures enteros, el consumo de >7 porciones semana estuvo asociado a menores tasas de depresión en comparación con los que consumieron <1; mientras que los que consumieron yogures más procesados (bajos en grasa) si se asociaron con mayores tasas de depresión (estudio).
Se ha visto como el suministro de alimentos probióticos puede ser también una herramienta interesante para combatir los síntomas depresivos. En este estudio de 6 semanas de duración se observó que el suministro de probióticos (yogurt) mejoró las puntuaciones que medían síntomas de ansiedad y estrés.
En este otro estudio (probiótico vs placebo) se produjo una disminución significativa en los síntomas de ansiedad entre los pacientes que tomaron el probiótico frente al placebo y por último, en este otro estudio los que recibieron probióticos experimentaron un alivio en la angustia psicológica autopercibida.
Se ha observado que las personas con depresión consumen menos frutas, legumbres, nueces y semillas que los controles sanos (estudio) y tienen mayores tasas de deficiencia de vitaminas y minerales como el zinc (estudio), el ácido fólico (estudio) y posiblemente el magnesio (estudio). Por lo tanto, incentivar el consumo de estos alimentos puede ser una vía bastante prometedora para mejorar las conductas depresogénicas o incluso prevenirlas.
Por otro lado, se ha visto que la deficiencia de vitamina D3 es pacientes con depresión es más frecuente que en la población general (estudio).
Para acabar este punto, dejamos este metaanálisis bastante reciente, en el que se ha observado que un patrón dietético basado en comida real puede disminuir el riesgo de depresión.
Ultraprocesados y salud del cerebro
Cuando hablamos de ultraprocesados, estamos hablando de productos con un bajo aporte nutricional. Esto quiere decir que no solo NO APORTAN, sino que también desplazan el consumo de alimentos reales y que, por lo tanto, el daño puede ser doble.
En este estudio se evaluó como una dieta típica occidental típica en ultraprocesados, alimentos fritos en aceites refinados, granos refinados, refrescos y alcohol estaba asociado a peores síntomas psicológicos, mayores tasas de ansiedad (estudio) y angustia (estudio).
En este otro estudio en el que se proporcionaron datos de adolescentes de entre 14 y 17 años se observó como el seguimiento de un patrón occidental estaba asociado con un mayor riesgo de trastornos mentales, incluidos síntomas depresivos y que las vías biológicas implicadas parecían ser la disfuncionalidad del tejido adiposo y la inflamación.
En cuanto al volumen hipocampal, se vio en este interesante estudio que una mayor adherencia a una dieta ultraprocesada se asoció con un volumen hipocampal izquierdo más pequeño respecto con aquellos que siguieron una dieta basada en comida real.
Además en este otro estudio se observó como una exposición temprana a una dieta alta en grasas ultraprocesadas podría preparar al hipocampo para producir una respuesta neuroinflamatoria y que además de eso, una baja ingesta de ácidos grasos esenciales del tipo omega 3 podrían contribuir a la aparición de depresión a través de los efectos que estos ácidos grasos pueden tener en las vías inflamatorias.
Además, un desbalance en la ratio omega 6 – omega 3 (típico de los patrones occidentales ricos en ultraprocesados) parece estar relacionado con el estado de ánimo. En este estudio con un seguimiento de 7 años se observó como un desequilibrio en este rango está asociado con un mayor riesgo de trastornos en el estado de ánimo en individuos con fenotipo de riesgo y en este curioso estudio se observó como bajos niveles de EPA + DHA estaba asociados con un mayor riesgo de suicidio.
Además no hay que olvidar, que este tipo de dietas están relacionadas con la obesidad; y la obesidad está relacionado con trastornos cognitivos, psiquiátricos y neurodegenerativos (estudio estudio estudio estudio estudioestudio informe).
A pesar de que la mayoría de los estudios mencionados son observacionales, no debe descartarse nada, como hemos dicho, el problema no es solo el consumo de ultraprocesados, es también el no-consumo de comida real (entre otros factores).
El caso de japón: dieta de alto índice glucémico y el estado de depresión
Se ha visto que una dieta de alto índice glucémico está directamente asociada con la depresión (estudio estudio estudio) y una dieta de bajo índice glucémico, con bajas tasas de depresión (artículo); pero esto resulta ser más complicado y de aquí, saltamos a la paradoja.
Cuando ajustamos por alimentos reales (véase la dieta japonesa), a pesar de seguir una dieta de alto índice glucémico (estudio artículo estudio), vemos que las tasas de depresión a nivel nacional, no son tan altas como deberían esperarse. ¿Pero cómo son los índices de depresión en Japón? Pues según este artículo publicado en el Washington Post en el que se muestran las cifras mundiales de depresión, el país con las menores cifras de depresión es… exacto, Japón (<2,5%).
Además, en este curioso artículo se menciona que según el tipo de alimentos con alto índice glucémico consumidos, la calidad del sueño variaba. Por ejemplo, los que dijeron comer arroz informaron buena calidad de sueño, mientras los que tomaron productos más procesados (pasta o fideos) se asociaron con peor calidad del sueño.
Los vínculos entre la mala calidad del sueño y la depresión también son bastante conocidos (aunque sin vislumbrar cual puede ser causa o consecuencia) (estudio) aunque la relación sí parece ser bidireccional (estudio).
¿Qué quiere decir esto? Pues que el índice glucémico es un dato aislado que implica confusión en los estudios que lo asocian con mayor depresión. Las dietas con alto índice glucémico suelen ser dietas con elevadas cantidades de azúcares añadidos y estas dietas si se asocian con mayores tasas de depresión (estudio estudio). Además, como he mostrado más arriba, los ultraprocesados también están asociados con mayores problemas cognitivos.
Pero la dieta tradicional japonesa, a pesar de ser una dieta con un alto índice glucémico, es también un patrón saludable caracterizado por tener un alto aporte de verduras, frutas, hongos y productos de soja (estudio).
Factores sociales, alcohol y depresión
El papel que juega el aislamiento social en la depresión es de sobra conocido. Tal aislamiento autopercibido (soledad) puede contribuir a un deterioro cognitivo más rápido, un funcionamiento ejecutivo más pobre, mayor negatividad, cognición depresiva (estudio), efectos neuroendocrinos que pueden estar relacionados con más patología (estudio) y con la mortalidad por todas las causas (estudio).
Además, la soledad también está relacionada con el alcoholismo e incapacidad para cambiar tal comportamiento (estudio) y el consumo solitario de alcohol también está relacionado con el suicidio (estudio estudio).
Cuando hablamos de alcohol, hablamos de una sustancia que implica “reunión y socialización” ¿Pero qué efectos puede producir esta sustancia sobre la depresión? La dependencia del alcohol se asoció con mayores tasas de ansiedad y depresión (estudio) y los niveles de depresión se asocian con mayores comportamientos poco saludables (consumo de alcohol y otras drogas), en la adolescencia esto es más preocupante (estudio) ya que el patrón de consumo durante la adolescencia tiende al binge drinking durante los fines de semana y esto está asociado a mayores tasas de depresión (estudio), aunque la relación parece ser bidireccional (estado de ánimo ↔ binge drinking).
Este consumo de borrachera ha desplazado al consumo moderado asociado a la dieta mediterránea en casi todos los grupos de edad (estudio).
Pero, en el estudio Predimed se ha observado que el consumo de 7 copas/ semana de vino se asoció con menores tasas de depresión mientras que los grandes bebedores sí parecían tener mayor riesgo de depresión.
Visto esto, dejo la siguiente pregunta ¿Qué debemos hacer con una bebida tan socialmente aceptada pero que tiene unos márgenes entre beneficios-perjuicios tan próximos? Pasar de los beneficios que te puede aportar a los perjuicios es más fácil (comportamientos abusivos y dependencia) de lo que puede ser el camino contrario. Estos comportamientos si están asociados con mayor depresión (estudio) y las borracheras frecuentes están también asociadas con la angustia (estudio).
Desde sanidad pública se aboga por la moderación y la responsabilidad individual, en este artículo se explica por qué esto no está justificado e incluso puede inducir a engaños como se hace desde algunos ministerios y consejerías que debería salvaguardar los intereses de la población y no de la industria (artículo).
Con la información encima de la mesa, cada persona es libre de hacer lo que quiera, pero mi recomendación es siempre la misma: cuanto menos, mejor. Desde salud pública el mensaje debería ser parecido al mío ya que cuando se divulga un mensaje a un público en general no se sabe quién está oyéndote o cómo se está interpretando el mensaje.
Como al principio comenzamos hablando de soledad y depresión, las intervenciones desde salud pública no solo deben apuntar a aumentar las conexiones sociales, sino también a mejorar los sentimientos subjetivos de soledad porque a veces, el aislamiento social no necesariamente implica soledad; pero ambas circunstancias están asociadas con la depresión (estudio).
Por último, hay que entender que los factores sociales, culturales y económicos hacen que evaluar el impacto que supone la dieta en la depresión sea algo desafiante (factores ambientales y contextuales), ya que las relaciones potenciales pueden variar con el tiempo y en relación con la sintomatología psicológica (estudio).
Por decirlo de otra forma, el factor social importa y mucho, pudiendo ser un factor 100% determinante. Además, un entorno estimulante y desafiante, fuera de la zona de confort, puede aumentar la neurogénesis (estudio estudioestudio).
Nadie adquiere una visión amplia, saludable y generosa si se queda en una esquina de la Tierra toda su vida (zona de confort)
Mark Twain
Tuitéalo
Consideraciones finales
- Ya que la depresión está asociada a una serie de patologías como la obesidad o la fibromialgia (con unos costes elevadísimos) habría que darle la importancia que se merecen desde la prevención. Un enfoque basado en alimentos reales podría romper el círculo vicioso que une ambas patologías y podría servir para empezar a revertir la tendencia. Lógicamente, esto debería ir acompañado de medidas que faciliten a la población cambiar sus hábitos. Las palabras bonitas por sí solas, no valen de nada. Por lo menos, cuando nos referimos a salud pública.
- Además de un enfoque basado en comida real o con alimentos con su matriz al completo, la suplementación con creatina puede ayudar mejorar la salud del cerebro (estudio). Además, otros nutracéuticos que pueden ser interesantes en la prevención y tratamiento de la depresión pueden ser el omega 3 (principalmente EPA) y la vitamina D. Por otro lado, la suplementación con ácido fólico no mejoró demasiado al placebo (estudio). Además, en este otro estudio la suplementación con cloruro de magnesio durante 6 semanas dio como resultado mejoras clínicamente significativas en distintos cuestionarios de salud.
- Evitar en la medida de lo posible los ultraprocesados no solo mejorará la salud en general, tu relación con la comida también se verá mejorada (menor ansiedad y menores antojos). Además, los ultraprocesados están relacionados con la obesidad y la obesidad, como hemos visto, está relacionada con la depresión.
- El factor social es determinante para prevenir la depresión y otras muchas patologías; mientras que el aislamiento y la soledad parecen estar relacionadas con innumerables problemas. Recordad como viven las poblaciones más longevas y la importancia que dan estos a los lazos sociales. Un buen café es perfecto, pero si lo tomas en buena compañía, los efectos se multiplican. La sensación de que alguien es escuchado, cuidado y querido puede tener efectos indirectos en la salud a través de una mejora en la salud mental, al reducir el impacto del estrés (presión arterial reducida, menor frecuencia cardíaca y menores hormonas del estrés) (estudio).
La condición que presenta el alcohol de sustancia adictiva puede llevar a poblaciones de riesgo a sufrir conductas depresógenas. Además el consumo adictivo puede derivar en violencia (estudio estudio estudio) o suicidio (asociado a depresión). Tales conductas están también relacionadas con problemas de salud.
Por lo tanto, desde sanidad pública deben dejarse a un lado los mensajes ambiguos, o mensajes que hagan un llamamiento a la responsabilidad individual y a la moderación. Los mensajes basados en la evidencia científica son los que deben predominar y la moderación no coge dentro de tal evidencia.
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